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| Q1. 当店をご利用されたのは何回目ですか? |
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| Q2. 何をご覧になって当店をお知りになられましたか？ |
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| Q3. 本日遊んで頂いた女の子の名前は？ |
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| Q4. 何分コースをご利用頂きましたでしょうか？ |
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| Q5. サービス内容についてお伺いします |
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| *受けたサービスについてチェックを入れてください（複数可） |
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| Q6. 上記以外のサービス内容についてお伺いします |
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| *受けたサービスについてチェックを入れてください（複数可） |
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| Q7. 女の子に名刺をもらいましたか？ |
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| Q8. 女の子はタバコを吸いましたか？ |
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| Q9. 女の子の雰囲気はいかがでしたか？ |
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| *該当するものにチェックを入れてください（複数可） |
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| Q10. 本日遊んで頂いた女の子について点数をつけるとしたら |
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| 最後に当店に対してのご意見、ご感想などありましたらお願いします。 |
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